CHAPTER I: DEPARTMENT OF PUBLIC HEALTH
SUBCHAPTER f: EMERGENCY SERVICES AND HIGHWAY SAFETY
PART 550 HEAD AND SPINAL CORD INJURY CODE
SECTION 550.APPENDIX A HEAD AND SPINAL CORD INJURY REPORTING/VIOLENT INJURY REPORTING
Section 550.APPENDIX A Head and Spinal Cord Injury Reporting/Violent Injury Reporting
PART 1
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Hospital Name |
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code |
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Prehospital Number |
NA |
Unk |
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Crash Number |
NA |
Unk |
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/ / / / / / / |
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Med. Record Number |
NA |
Unk |
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/ / / / / / / / / |
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Patient Name |
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_____________________________________ |
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last |
first |
initial |
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ED Arrival Date |
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/ / |
(mo/dd/yy) |
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Birthdate |
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Unk |
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/ / |
(mo/dd/yy) |
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Age in years |
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Unk |
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/ / |
(0 = <1 yr) Fetus |
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Sex |
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Unk |
F M |
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Race* |
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Unk |
1 White 2 Black 3 WHisp 4 BHisp |
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5 AmerI 6 PacI 7 Asian 8 Other |
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Injury Date |
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Unk |
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/ / |
(mo/dd/yy) |
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FIPS Scene |
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Unk |
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/ / |
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Scene City |
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FIPS Home |
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Unk |
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/ / |
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Home City |
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E-Code |
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Unk |
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E |
/ / |
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E-Code 849 |
NA |
Unk |
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E |
/ / |
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Work Related |
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Unk |
Y N |
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Safety Equipment* |
NA |
Unk |
1 None 2 Belt/Harness 3 Bag/Belt |
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4 Bag Only 5 Child Seat 6 Helmet |
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7 ProClothes 8 Other |
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* See Instruction Book for table detail |
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PART 2 |
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Alcohol |
NA |
Unk |
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. / |
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Drugs* |
NA |
Unk |
N Y Amph Barb Benz |
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Coc Marij Opiate PCP |
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Glasgow Total |
NA |
Unk |
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/ |
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Systolic BP |
NA |
Unk |
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/ / |
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Resp. Rate |
NA |
Unk |
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/ / |
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Resp. Rate Status |
NA |
Unk |
1 Vent 2 Intub. 3 Both |
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Disposition |
NA |
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1 Home** 2 AMA 3 Obser 4 Floor |
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5 SDown 6 ICU 7 OR 8 Txf 9 Death |
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NCode 1 |
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/ / . |
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NCode 2 |
NA |
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/ / . |
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NCode 3 |
NA |
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/ / . |
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NCode 4 |
NA |
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/ / . |
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NCode 5 |
NA |
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/ / . |
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Discharge Disp* |
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1 Home** 2 AMA 3 ACareF |
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4 InPtRehab 5 SkCare 6 ResFac |
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7 Expired |
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Facility Out*** |
NA |
Unk |
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/ / / |
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Hospital Days*** |
NA |
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/ / |
(000 - <1 day) |
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Expression*** |
NA |
Unk |
1DTH 2DPH 3ID 4I * |
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Feeding*** |
NA |
Unk |
1DTH 2DPH 3ID 4I * |
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Locomotion*** |
NA |
Unk |
1DTH 2DPH 3ID 4I * |
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Rehab Potential*** |
NA |
Unk |
1 Poor 2 Fair 3 Good |
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Billed Charges |
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Unk |
|
$ |
/ / / / / |
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Primary Payment Source |
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Unk |
A, B, C, D, E, F, G, H, I, J* |
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* See Instruction Book for table detail
** Not applicable to Head and Spinal Cord Reporting
*** For Violent Injury Reporting will only be included if the patient had an in-patient stay
(Source: Added at 22 Ill. Reg. 5047, effective March 10, 1998)